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Feuille inscription

Ski Club Tavaux Bulletin d'Adhésion Saison 2019 / 2020

Le responsable légal

NOM (1):

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Tél. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Les Adhérents

Nom Prénom (2)

Né le :

Sexe

Type d’adhésion

Cours de ski

Total par adhérent

(3) (5)

Tarif

(4)

Tarif

Total

Droit d’image : Par son engagement, les sociétaires autorisent le Club ainsi que tous les ayants droit à utiliser les images fixes ou audiovisuelles sur lesquels ils/elles pourraient apparaître (Dans le but d’imager notre site internet, articles de presse …)

J’accepte : o                         Je refuse : o

Je soussigné(e), avoir pris connaissance du règlement intérieur du club, du programme de la saison en cours et m’engage à le respecter. Atteste avoir répondu négativement à toutes les questions du questionnaire de santé (arrêté du 20 avril 2017) lors du renouvellement de la licence pour la saison 2019-20.

signature

(3) Type de carte neige ou licence (voir tableau)

(1) Nom du chef de famille. (4) Alpin, Fond ou surf (+ niveau)

(2) Prénom des futurs adhérents, membres de la même famille. (5) Type d'Assurance options complémentaires

Nota :

Conformément à la loi informatique et liberté N°78-17 du 6 janvier 1978, vous pouvez accéder aux informations vous concernant, les rectifier et vous opposer à la transmission éventuelle de vos coordonnées en écrivant à la FFS : 50 rue des Marquisats BP 2451 74 011 Annecy cedex.

Assurance les options " élite", "varappe escalade" ou autres sont proposées. Pour toute information : www.ffs.verspieren.com

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partie réservée club

(*) : Début de validité : (JJ/MM/AAA) Pour les licences séjour uniquement.

Règlement par chèque libellé à l'ordre du : Ski Club Tavaux

Chèque n° : Banque : Montant :

N° Coupon SPORT: ____________ Montant :